Löken, gubben och krocken - filmer från Region Jönköping

Det finns mycket bra material om smärta. I Region Jönköping har smärtläkaren Mats Karlsson lagt upp tre filmer om förklaringsmodeller för långvarig smärta.

En första handlar om de psykosociala konsekvenserna/delarna i långvarig smärta - "Smärtlöken".

Därefter kommer "Smärtgubben", som beskriver central sensitisering som förklaringsmodell till utveckling av långvarig smärta.

Sist men inte minst finns "Den smärtsamma kulturkrocken" som belyser hur både patienter och vård kan fastna i tankar som passar vid akut smärta men mindre bra vid långvarig smärta.

Väl spenderade 5 + 12 + 4 minuter för den som vill hitta bra sätt att förklara långvarig smärta för sina patienter!

Vikten av en diagnos?

 En nylig artikel i Läkartidningen går igenom hur diagnoskoderna vid långvarig smärta kommer att ändras i och med införandet av ICD-11.

Artikeln går på ett lättfattligt sätt igenom hur man kan tänka kring att smärta kan vara både ett symtom och ett sjukdomstillstånd i sig, vilket är viktigt att hålla reda på både i sin egen utredning och i informationen till patienten som drabbats.

Kommande ICD-11 delar upp smärtdiagnoserna i sekundära och primära smärttillstånd, det vill säga just samma tanke - är smärtan ett symtom och/eller en sjukdom.

Läkartidningen. 2023;120:23109

Hur stor roll spelar det egentligen vilken diagnos vi ställer? Är det inte bara administrativt merarbete? Jag vill hävda att just när det gäller smärta är det viktigt att ha denna principiella skillnad i åtanke - är grundproblemet en annan sjukdom som ger smärta som sekundärt symtom, eller är det smärtan som egen sjukdom (eller ibland både och)?

Från en forskningsvinkel är det också viktigt att vi använder så specifika diagnoser som möjligt - det är det enda sättet vi strukturerat kan följa upp vad vi gör och vad det får för utfall, vilket på sikt leder till bättre vård. Förhoppningsvis kommer ICD-11 hjälpa oss även här.

Vad vi vet och inte vet - hur effektiva är egentligen våra "vanliga" smärtbehandlingar?

Barn med akut mediaotit - ett mycket vanligt tillstånd i primärvården, där vi har tydliga och evidensbaserade behandlingsrekommendationer när det gäller antibiotika - vem ska ha vad, när och hur länge finns tydligt beskrivet.

Vi ger även ofta rådet (vilket också står i Folkhälsomyndighetens patientinformation) att ge paracetamol och/eller COX-hämmare som smärtstillande vid behov.

Det kom en intressant Cochrane-review som tittat på evidensen för behandling med paracetamol och/eller COX-hämmare vid just akut mediaotit hos barn - vad vet vi egentligen om hur effektivt det är mot smärta?

Fyra (!) studier hittades där totalt 411 barn randomiserats till placebo, paracetamol eller COX-hämmare. Man tittade på många olika typer av utfall (smärta vid 24 h, 48 h, efter 4-7 dagar samt på biverkningar och förekomst av feber.

Man kunde se att det eventuellt finns en effekt på smärta vid 48 timmar av både paracetamol och COX-hämmare (25% av barnen hade fortfarande smärta efter 48 timmar med placebo, 10% med paracetamol och 7% med ibuprofen), men studierna var inte av sådan kvalitet att säkra slutsatser kunde dras.  Jämförelser mellan paracetamol och COX-hämmare är svåra, olika resultat ses vid olika tidpunkter. När det gäller kombinationen hittade man bara två studier med totalt 71 barn som tittat på detta - och inga slutsatser kunde dras.

Risken för biverkningar tycktes större med COX-hämmare än med paracetamol, men det är svårt att dra säkra slutsatser.

Spännande att smärtlindring vid ett så pass vanligt tillstånd inte är mer studerat. Kanske är det "självklart" att vi ger de rekommendationer vi gör (inte bara i Sverige, det finns många internationella rekommendationer som säger samma sak), men ibland borde kanske det vetenskapliga underlaget kunna vara lite starkare. Fall för ny forskning?

Källa: de Sévaux JL.H., Damoiseaux RAMJ, van de Pol AC, Lutje V, Hay AD, Little P, Schilder AGM, Venekamp RP. Paracetamol(acetaminophen) or non-steroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined, for pain relief in acute otitis media in children. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2023, Issue 8. Art. No.: CD011534. DOI: 10.1002/14651858.CD011534.pub3.

Webbutbildning om långvarig smärta

Västra Götalandsregionen (VGR) har tagit fram en utmärkt webbutbildning om långvarig smärta som vi i Region Stockholm får ta del av.

Vi i kunskapsteam smärta rekommenderar den varmt! Den riktar sig till alla som arbetar i primärvården, och innehåller många olika delar. Den ger en uppdatering i kunskap om långvarig smärta, men också inblick i olika delar av smärtanalys och behandlingar. Du kan lära dig mer om både vad du och andra yrkeskategorier kan göra för era patienter.

De delar som ingår i utbildningen är: 

• Basutbildning 
• Smärtanalys
• Läkemedelsbehandling
• Fysisk aktivitet
• Vardagsbalans 
• Psykologisk behandling
• Smärtdiagnoser 
• Patientinformation

Utbildningen består av animerade filmer, fördjupningsmaterial och länkar.

Här hittar du länk till utbildningen:

https://lartorget.sll.se/Extern/activities/onlinecoursedetails_ext.aspx?inapp=1&courseid=7657

Och kom ihåg att fylla i utvärderingen - vi vill gärna veta vad vi som arbetar i Region Stockholm tycker!

Studiecirkel om smärta för kvinnor från Turkiet på vårdcentral

Görel Rasjö Wrååk, distriktssköterska i kunskapsteam Nervsystemets sjukdomar och Smärta berättar om ett projekt de haft på en vårdcentral:

På vårdcentralen hade vi många kvinnor från Turkiet som sökte väldigt ofta pga smärta. Vi var två distriktssköterskor som bjöd in kvinnorna till en studiecirkel där vi undervisade och diskuterade om smärta, anatomi, levnadsvanor, läkemedel mm.

Vi hade en turkisk tolk som deltog på alla träffarna och vi hade 12 deltagare. Kvinnorna besvarade en enkät i början och dom hade förutom värk, också besvär av trötthet och stress och de flesta upplevde sin hälsa som mycket dålig eller dålig. Många av kvinnorna hade också liten kunskap om kroppens funktioner och det blev många bra diskussioner. Vi avslutade med att åka till Tom Tits experiment i Södertälje och fick förevisat där av deras pedagog hur människokroppen ser ut och fungerar på olika torson och skelett och det besöket blev mycket uppskattat.

Lärdomar och positiva effekter med studiecirkeln var bland annat att vi lärde känna varandra bättre och fick större förståelse för kvinnornas situation och behov och det blev också färre vårdcentralsbesök. Att vi hade en och samma tolk under träffarna var mycket positivt. Kvinnorna startade en promenadgrupp under tiden som fortsatte åtminstone flera år efter.

Vi alla tyckte att det var väldigt roligt och givande och att det var värt det arbete vi lade ner.

Kultur och smärta

 Den nuvarande definitionen av smärta lyder:

Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med vävnadsskada, hot om vävnadsskada eller en upplevelse som kan liknas vid denna.

IASP 

Svensk översättning: Swedish Pain Society

Det finns även en rad kompletterande kommentarer till definitionen:

Smärta är alltid en individuell upplevelse som i varierande grad är påverkad av biologiska, psykologiska och sociala faktorer.

Smärta och nociception är olika företeelser, då smärta inte uteslutande kan förklaras av aktivitet i sensoriska neuron.

Genom sina erfarenheter i livet lär sig individer vad smärta innebär.

En individs beskrivning av sin smärtupplevelse ska respekteras.

Även om smärta vanligtvis har en adaptiv funktion, så kan den ibland vara ogynnsam för funktionsförmåga samt socialt och psykologiskt välbefinnande.

En verbal beskrivning är endast ett av flera beteenden som kan uttrycka smärta. Oförmåga att kommunicera verbalt utesluter inte att en människa eller något djur upplever smärta.

I flertalet av dessa finns kulturella aspekter med. När vi föreläser om smärta är detta ett vanligt ämne som kommer upp - kultur och smärta. Vi är alla olika individer, men bär också med oss en kulturell bakgrund som påverkar hur vi upplever och uttrycker smärta. När individer från olika kulturer möts kan det uppstå missförstånd och spänningar (liksom när individer från samma kultur möts).

Hani Hattar, överläkare vid Västerviks sjukhus, föreläste 2021 om kultur och smärta. Jag rekommenderar varmt denna 30 minuter långa inspelning av föreläsningen för den som vill närma sig området kultur och smärta:

https://www.swedishpainsociety.com/videos/kultur-och-smarta

Nytt behandlingsalternativ vid smärta hos äldre

I Kloka Listan 2023 finns lokalbehandling med ketoprofen gel som alternativ vid led- och muskelsmärta hos äldre med ökad risk för systembiverkningar av perorala COX-hämmare.

https://klokalistan.se/terapiomrade/aldre-och-lakemedel/smarta-hos-aldre.html

Jag rekommenderar den intresserade att läsa motiveringstexten (det som kommer fram när du klickar på preparaten i Kloka Listan), här finns mycket bra information.

Tidningen Evidens skriver om mer nyheten:

https://janusinfo.se/nyheter/tidningenevidens/nr12023temaklokalistan/1/smartstillandegelettalternativforaldre.5.77a9d82c18692146d9f817c7.html

Värt att tänka på för såväl läkare som sjuksköterskor är:

• Behandlingen av smärta är i första hand icke-farmakologisk, det gäller även äldre. 
  På Kloka Listan Forum 2023, där nyheterna presenterades, fick vi ett bra tips: ge patienten rådet att i samband med att de smörjer in gelen också göra en enkel muskelstärkande övning. Vid knäledsartros kan ett utmärkt exempel vara att resa sig från och sätta sig på en stol upprepade gånger.
• Gelen måste smörjas in ordentligt - det tar ca 3 minuter att massera in den.
• Behandla inte för länge - en vecka i taget som längst.
• På grund av den (ovanliga) biverkan fotosensibilitering ska solljus undvikas under två veckor efter avslutad behandling.